被保険者の居宅サービス計画や施設サービス計画等を作成する介護保険事業者に、当該被保険者の要介護認定等に係る資料の写しを提供します。

提供する情報

• 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書
• 認定情報
• 認定調査票（概況調査及び特記事項）
• 主治医意見書

提供方法について

直接窓口で交付又は郵送での交付ができます。
それぞれの申請方法は、以下の内容をご確認ください。
※上三川町では、交付にあたり手数料はかかりません。

申請方法について

窓口交付の場合

記入した申請書を持参し健康福祉課介護保険係の窓口に提出してください。

受取の際は、介護支援専門員証又は職員証を提示してください。
窓口の混雑状況等場合によっては、交付するまでに時間を要する場合がありますのでご了承ください。
オンライン申請又はFAXであらかじめ提供内容を申請しておくと、より短い時間で交付を受けられます。
※あらかじめFAXしている場合も、申請書（原本）を受取時に提出してください。

オンラインで事前申請をしてから窓口で受け取る場合

事前申請フォームに入力して健康福祉課介護保険係の窓口にお越しください。

事前申請フォーム
受取の際は、介護支援専門員証又は職員証を提示してください。
※入力完了後に表示される受付番号は、受取時に確認させていただく場合がありますので控えておいてください。

郵送交付の場合

記入した申請書、返信用封筒及び介護支援専門員証の写しを送付してください。

返信用封筒は、切手（定形封筒110円、定形外封筒140円）を貼り、宛先を記入してください。
※切手代は、重さが50g以内の料金を記載しています。複数人の被保険者情報の提供申請をする場合は、料金に注意してください。

申請に必要な書類等

申請書（オンライン事前申請の場合は不要）

介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書(pdf 150 KB)
介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書(rtf 156 KB)

契約書の写し

申請者が居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者以外で、町がサービス実績を確認できなかった場合は、事業者と被保険者の契約を確認できる書類の提示が必要です。
居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者で居宅届の提出をしていない場合は、居宅届を一緒に提出するか契約書の写しを提示してください。
※おおむね申請月の2か月以前の実績を確認できます。直近の入所等の場合は、注意してください。

事業所の従業者であることがわかるもの

• 介護支援専門員証
• 職員証

提出先

 〒329-0696 
  上三川町しらさぎ一丁目1番地

  上三川町 健康福祉課 介護保険係