| ジャンル | 申請書等名称 (記載例含む) |
目的・用途など | 担当課 | 詳細 |
|---|---|---|---|---|
| 国民健康保険 |  国民健康保険療養費支給申請書(pdf 112 KB) |
保険給付（7割、8割）分を申請により現金給付する |
住民課 国保年金係 電話番号：0285-56-9134 |
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| 上三川町人間ドック等検診費用助成金交付申請書(pdf 104 KB) |
人間ドック検診に要した費用を助成し、国保被保険者の健康の保持増進を図る | |
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| 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(pdf 28 KB) |
国民健康保険被保険者に対し限度額適用認定証を交付する | |
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| 健康保険資格取得（喪失）証明書(pdf 96 KB) |
健康保険組合の資格の得喪について証明する | |||
| 国民健康保険資格確認書等再交付申請書(pdf 126 KB) |
紛失、盗難、汚損等による資格確認書等の再交付をする | |||
| 資格異動届(pdf 140 KB)
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国民健康保険の資格の取得・喪失のときに届出する | |
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| 介護保険適用除外施設入所・退所届(pdf 394 KB) |
介護保険適用除外施設に入所・退所したときに届出する | |
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| 委任状(pdf 34 KB) |
各種手続きを第三者に委任する場合に必要 | |||
| 後期高齢者医療保険 | 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(pdf 101 KB) |
紛失、盗難、汚損等による資格確認書等の再交付をするとき |
住民課国保年金係 電話番号：0285-56-9134 |
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| 後期高齢者医療療養費支給申請書 (pdf 185 KB) |
やむをえない理由で資格確認書等を持たずに医療機関を受診したときや保険診療を扱っていない医療機関にかかって、いったん費用を全額負担したとき | |
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| 上三川町人間ドック等検診費用助成金交付申請書(pdf 104 KB) |
被保険者の健康の保持増進を図るため、人間ドック等の検診費用の助成を受けるとき | |
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| 委任状(pdf 34 KB) |
各種手続きを第三者に委任する場合に必要 |
住民課に関する申請書様式（国保年金係）
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掲載日 令和7年9月11日
更新日 令和7年9月22日
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お問い合わせ先：
ORIGAMIのまちかみのかわ 住民課 国保年金係
住所：
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話：
0285-56-9134
FAX：
0285-56-6868