上三川町に住所を有する1歳未満の未熟児で、次のいずれかの症状を有し、医師が入院養育を必要と認めたものが対象となります。
| 区分 | 症状 | 
|---|---|
| 一般状態 | 
 | 
| 体温 | 体温が摂氏34度以下であるもの | 
| 呼吸器 | 
 | 
| 消化器系 | 
 | 
| 黄疸 | 生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸があるもの | 
| その他 | その他生活力を得るために、医師が入院養育を必要と判断したもの | 
指定養育医療機関で行う未熟児の治療のうち、保険適用の次のものが対象となります。
※未熟児の治療以外の治療や、差額ベッド代・リネン代などの保険適用外のものは対象になりません。
 養育医療給付申請書(rtf 97 KB)
養育医療給付申請書(rtf 97 KB)  養育医療意見書(rtf 112 KB)
養育医療意見書(rtf 112 KB) 世帯調書(rtf 123 KB)
世帯調書(rtf 123 KB)